Kojima Academy KIDS PARK☆Form

☆小嶋アカデミー雪の保育園お申込書 Kojima Academy Snow Kids Care Sign Upp Sheet☆
Date 日付	Number of days	日間 (Days)
	From	年(Y) 月(M) 日(D) ～
	To	年(Y) 月(M) 日(D) まで
	Full (9:30AM-4:00PM)全日 / AM午前 / PM午後
	Pick up	Yes / No　　Time 　　Place
	Drop off	Yes / No　　Time 　　Place
Experience 託児所経験	1st Timer 初めて / 2nd Timer 2回目 / More 3回以上
Age 年齢	Years 才 Month old ヶ月
Sex 性別	Male 男 Female 女
Name 名前	First name 姓	Last name 名
ふりがな	姓	名
Parents 保護者	姓	名
Phone 電話番号		Mobile 携帯電話
eMail メール
Adress 住所	Country 都道府県	City 市区町村
Adress 住所	Local 番地
Accomodation 宿泊先		Room No.部屋番号
Ｆood Allergies 食べ物アレルギー
Vaccinations 予防接種
Note 備考	※お子様の事で、伝えたいことがある場合はご記入ください（ぜんそくなど） ※保護者以外の方が、お子様を引き取りに来る場合は事前にお知らせください。 ※Please provide any further information if you would like to let us know. ※If parents won't pick up their child and someone else will pick up, please let us know in advance(i.g. Nanny)
同意
Agreement
上記同意の上申し込む / I accepted the agreement.